O Plano de Saúde Negou seu Tratamento? Entenda por que a Justiça pode reverter essa decisão

Receber o diagnóstico de uma doença grave já é um momento de extrema fragilidade. Quando, além disso, o paciente se depara com uma negativa do plano de saúde para o tratamento ou medicamento prescrito pelo médico, o sentimento de desamparo é enorme.

No entanto, o que muitos beneficiários não sabem é que a maioria dessas negativas é considerada abusiva pela justiça brasileira. Seja o seu contrato "antigo" (anterior a 1999) ou "novo" (regulamentado), existem fundamentos jurídicos sólidos para garantir o seu direito à saúde.

Neste artigo, vamos explicar os principais pontos que protegem o consumidor nessas situações.

1. Quem decide o tratamento é o médico, não o plano

Um dos principais motivos de negativa é a operadora alegar que o medicamento não é indicado para aquela doença ou que existem alternativas mais baratas.

Contudo, o entendimento dos tribunais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é claro: se o plano cobre a doença, ele não pode limitar o tipo de tratamento. Quem possui o conhecimento técnico para decidir a melhor terapia para o paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde. Se há prescrição médica fundamentada e o remédio possui registro na ANVISA, a cobertura deve ser garantida.

2. O Rol da ANS não é uma lista taxativa

Muitos planos negam procedimentos alegando que eles não constam no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A justiça brasileira tem decidido frequentemente que esse Rol é apenas uma lista de referência mínima. Se um tratamento moderno possui evidências científicas de eficácia e foi indicado pelo médico, a ausência dele na lista da ANS não é motivo suficiente para a negativa, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

3. Contratos Antigos vs. Contratos Regulamentados

Existe uma confusão comum sobre contratos feitos antes de janeiro de 1999 (os chamados "não regulamentados"). As operadoras costumam dizer que esses contratos não cobrem novas tecnologias.

Porém, o Código de Defesa do Consumidor se aplica a essas relações. Cláusulas que impedem o paciente de receber o tratamento necessário para a sua cura são consideradas abusivas, pois colocam o consumidor em desvantagem exagerada e ferem o objetivo principal do contrato: a proteção da saúde e da vida.

4. A Proibição do Comportamento Contraditório

Se o plano de saúde já vinha custeando um tratamento ou medicamento e, de repente, decide interromper o fornecimento alegando falta de cobertura, ele está agindo de forma ilegal. No Direito, chamamos isso de proibição do "comportamento contraditório". O plano cria uma expectativa legítima no paciente e não pode quebrá-la sem um motivo justo, sob pena de colocar em risco a continuidade e a eficácia do tratamento.

5. A Urgência e o Dano Moral

Em casos de saúde, o tempo é um fator determinante. Por isso, o Judiciário utiliza a chamada "Liminar" (tutela de urgência). Por meio dela, é possível obter uma decisão judicial em poucos dias (ou até horas) obrigando o plano a fornecer o tratamento imediatamente, antes mesmo do processo chegar ao fim.

Além disso, a negativa injustificada de cobertura em situações de urgência não é apenas um "aborrecimento". O STJ entende que essa conduta agrava o sofrimento psicológico e a angústia do paciente, o que gera o direito à indenização por danos morais.

O que fazer se o tratamento for negado?

Se você ou um familiar recebeu uma negativa do plano de saúde, o primeiro passo é pedir que a operadora forneça essa negativa por escrito. Com esse documento e um relatório detalhado do seu médico explicando a necessidade do tratamento, você deve buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas cabíveis.

A saúde é um direito fundamental e os contratos de seguro devem cumprir sua função social: proteger você no momento em que você mais precisa.

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